今年下半年，东北地区一家三级专科医院的医保科主任，陷入了对现金流的焦虑。
6月上旬，他所在医院的省份印发了一则“关于医保基金与医药企业直接结算”的文件，一改从前“医保给医院结算，医院再给企业回款”的模式，变成由当地医保部门每月代医院向集采药品企业结清货款。理论上，这能把医院给下游企业的回款周期，压缩至一个月内。
让他焦虑的是，经历了过去数年的医保支付方式改革、医疗服务价格调整，医院的收入本就下滑，账面上的现金流早已局促紧张，有的医院工资发放也出现困难。
以前，医保结算给医院的这笔回款，至少是医院现金流很重要的一部分，“如果再把这笔现金流截断，医疗机构会更加艰难。”
这位医保科主任的焦虑并非空穴来风。近几年来，自各地医保局开始探索执行“医保直接结算”的政策起，这种对现金流的忧虑，在各家医院内部已非常普遍。
2017年起，福建就曾率先开始实行医保直接结算。谈起医院的焦虑，接近当地医保的相关人士向健闻咨询透露，一开始经常有医院反馈类似的担忧，“工作初期会遇到一些困难，因为改变了医院的工作模式，重塑了财务流程，难免会有意见。但运行几年后，医院也形成了习惯。”
福建当地的另一位医保人士也道出关键，延长账期不是解决医院现金流问题的方式，医保不拖欠医院的款项，同样医院不要拖欠药企的款项，就能形成一个良性循环，解除原来的“三角债问题”。“原本福建各地医保跟医疗机构就是按月结算，所以当时实行直接结算并没有遇到太多障碍。”
与此同时，2024年11月，国家医保局正式推行预付金制度。今年1月，国家医保局下发文件推进医保基金即时结算改革，要求各地医保部门向医院拨付结算款的时长压缩至20个工作日内，浙江、安徽等多省份也在试点每日结算或每周结算。
医疗机构像一个蓄水池，拧大了资金流出的水龙头，进水的流量也需要调节。
一面是“医保直接结算”的压力，一面是“医保即时结算”的承诺——资金进出之下，医院最迫切的关心回到原点：医保即时结算的落地，能不能当即解决这份现金流的压力？
难摆脱的现金流焦虑
县医院的现金流焦虑最是普遍。
浙江某三级乙等医院的医保科科长周璇（化名）明显感受到了压力。“我们医院的现金流很紧张，几乎没什么周转空间。”
长期以来，医院回款都是个“老大难”问题，回款周期在6个月以上的比比皆是，甚至有药械企业的应收货款占总资产的一半以上。根据2023年中国医药商业协会对545家药品批发企业应收账款情况的调查数据，医院对企业的回款天数平均为152天。
垫资压力大，企业的供应难免出现纰漏，尤其是一些集采产品配送不及时，或者无法满足约定的采购量，显然是不可接受的。因此，2015年国务院办公厅印发《关于完善公立医院药品集中采购工作的指导意见》，要求医院严格按照合同约定的时间支付货款，从交货验收合格到付款不得超过30天。
医院夹在医保与企业之间，产生了一种“极限操作”般的体验。
周璇表示，“现在，所有的集采药耗产品都要求按月结算，相当于这个月进的货，下个月就要完成结算。但可能这个药还没卖出去，医保还没有给医院回款，这样一来需要医院垫付，现金流就没有了。”
即便是已经产生了费用，医保结算款的拨付也有时间间隔。“这个月的医保申请是下个月发放，例如说7月份的数据，在8月底或9月才能给我们，所以说医院是没有周转空间的。”
在现金流的焦虑下，医院的药品采购也出现了些许“动作变形”。
周璇说，从前没有回款压力的时候，医院采购的习惯是备两个月的药，但现在通常会根据日常用量降低库存量，避免“囤货”的药品还没用出去，就不得不提前向药企回款。“相当于我们只按照用量采购，不多进，否则钱就付不过来，所以医院是现在不能有库存的。”
这背后的弊端显而易见——医院断药的风险上升。但周璇发现，医院试图补货的时候，又会产生另一个问题：同一款药可能出现“集采价格缺货，非集采价格有货”的情况。
他说，“有时候下单集采药，药厂说没货；但如果不是下集采药的订单，我们发现其实是有货的。但医院都有集采药用量的考核指标，所以即便以非集采的形式下单有药，医院通常也会等等看。现在医院的库存量储备有限，下单的时候没药就断药了。”
考虑到这种情况，政策也有进一步明确的规定，要求各地医保部门要将医保基金按不低于年度约定采购金额的30%专项预付给医疗机构，支持医疗机构及时支付集采药款。
只是作为医疗机构来讲，集采药品的支出并不是一个孤立的环节，周转金能够帮助医院付清当月货款，但仍难以缓解回款周期缩短带来的现金流压力。
30%的周转金，对于医院需要的周转资金总量而言，仍然非常有限。周璇进一步说：“集采药耗的价格总体来说比较低，所以这30%的周转金实际上总量也不大。此外，周转金不是全量给的，但医院支付是要全量支付出去的。”
医保预付金的难解痛点
付给下游企业的回款周期大幅压缩，医院源头的资金活水，还能从何处来？
医保预付金，无疑是其中一笔最关键的大额资金款。
自2024年11月国家医保局明确建立预付金制度后，每年1月，各家医院可以自愿向当地医保部门申请预付金。如果当地医保基金并未出现当期赤字或预计本年赤字的情况，医保部门就可以预先支付一定额度的医保基金，用于缓解医院在资金运行上的压力。
值得注意的是，其实在一开始，预付金制度与医保直接结算这两项政策并没有必然的联系。福建地区一位接近医保的人士李斌（化名）试图阐释二者在实践中为何逐渐联动，“在政策落地的过程中，我们发现两项政策能很好地同频共振，所以联合起来实施，让医院在资金流上并没有太大烦恼。”
但此前，各地医保局向当地医院提前支付一部分医保基金用于周转，医保预付金曾有过前身。
对此，陕西省山阳县卫生健康局原副局长徐毓才特别提到，“以前这笔钱的名字叫周转金，实际上当时医保部门给医疗机构拨付的周转金，比现在预付金的量更大。”他还指出，现在预付金制度的申请有诸多门槛和要求，反而增大了医疗机构申请的难度。
这笔能缓解现金流压力的预付金，并不好申请——这也几乎是多家受访医院的共同感受。
它有细致的考核要求，而且有可能被“打折”。
接近医保部门的李斌直言，预付金的申请与发放是基于医疗机构的绩效考核、服务协议履行情况综合考虑。他透露称：“据我了解，并不存在卡掉很多的情况，正常来说只要是合规的公立医院进行申请，都会进行一定额度的预付。但医疗机构如果上年因为欺诈骗保等原因曾被处罚，基本上肯定是会被砍掉的。”
周璇在实践中也感到，“医保对预付金申请的筛选有各种各样的条件。”除了集采考核、医保基金安全等合规“红线”，还有很多细节上的要求，“比如说我们医院信息科必须将药品追溯码的数据100%全量上传，否则医保部门是不会给钱的。”
而且，这笔预付金有“挪用周期”，需要“到点偿还”。
按照规则，医保预付金是一笔独立的资金，有点类似于无息贷款，年初申请发放，到了年末，医院需要原数还给医保部门。而这个过程中，预付金的发放和收回中间，会形成一个空窗期。
周璇今年第一次申请这笔预付金。作为上年考核优秀的单位，周璇所在的医院能拿到上年月均本地职工医保金额的1.5倍。也就是说，如果上一年度每月平均使用职保基金1000万元，今年能获得1500万的预付金作为周转使用。
按照当地的文件规定，预付金的申请时间是每年1月，但由于当地医保部门发放预付金需要参考上年的考核数据，申领到这笔钱的时间往后推迟了几个月。“我是在2025年4月份申请的，大概5月份拿到了预付金，但是今年10月就要还回去，相当于只能拿半年时间。”
眼看着离年底还有不到两个月，周璇开始担心起了“把预付金还回去之后”的日子了。他说，“10月份把那笔预付金还回去，年末很可能会出现现金流紧张，甚至回不了款的情况。医院的现金流没有了，等到下次发放预付金又是明年的4、5月，这一段空窗期的压力真是很大。”
周璇得知，有的医院为了回款甚至可能铤而走险，在银行贷款给下游企业回款。
“这当然是不合规的，但如果不这么做，今年给下游企业按时回款的考核就会不合格，明年的预付金就发不下来。一旦陷入恶性循环，医院的境况只会更糟。”
一旦一家医院长时间找不到扭转现金流压力的办法，它可能将直接改变医院运营的逻辑。
周璇感叹：“去年开始，我们医院已经停了人才引进，所有的招聘都停止了，为了减少人力支出。这对医院长久发展肯定是不好的，但是现在我们要活下去。”
福建经验：要钱和付钱“齐头并进”，拆解三角债困境
“医保基金与医药企业直接结算”带来的现金流担忧，并非全然没有解法。但要让医院及时给企业回款，医保就必须及时给医院回款，才能拆解“三角债困境”。
在这里，如果没有任何账期和等待，医保实时的即时结算，就成了一种必要的新选择。
比如在福建，当推进“医保直接结算”的工作时，即时结算就是同步推进的关键一环。
李斌介绍称，直接结算是基于“备用金”制度。每年年初，医保部门会测算上年医保对医疗机构支出的月平均数，作为备用金账户的金额数，医保结算款当月会先拨付到医院的备用金账户。同时，医保部门会评估医疗机构上年平均每月结算的金额以及每月向下游企业支付的金额，得出一个大致的比例。
他进一步解释说：“假如，一家医院上年平均每月向下游企业支付的金额占当月结算量的60%，那么医保局会跟医院商量，可以先留下65%~70%的备用金，确保能够付给下游企业。等到月底，医保经办部门将相关款项付给下游企业，再将剩余的结算款拨给医院。”
李斌指出，医保是依申请结算的，医院可以自愿申请即时结算的频次，当天结算，或者三五天、一两周结算一次都可以，取决于医院自身情况和意愿。
直接结算与即时结算两者结合后，对医院来讲，“该拿的钱，会更快地拿到，该付的账，也做了预留。”
福建的做法，可以避免过往医保对医院拖欠账款而加剧医院现金流困境的局面。
国家卫健委卫生发展研究中心翟铁民曾发表论文称，根据文中对240家公立医院医保回款和药品欠费专项的调查数据显示，2019年，不同预算级别的医院，医保平均回款周期为64天。2019年，全国公立医院应收医保款约为3500亿元，其中半年以上未结算医保款占比26％，确认无法收回的医保款占7.2％。
医保给医院的“即时结算”在过往多年，几乎成了所有医院翘首以盼的心愿。
根据国家医保局2025年1月的要求，即时结算改革的目标是2025年全国80%左右统筹地区基本实现基本医保基金与定点医药机构即时结算，2026年全国所有统筹地区实现基本医保基金与定点医药机构即时结算。
有声音担忧：高频次的即时结算，会不会给医疗机构增加了更多的工作负担？
医院并不觉得是负担。周璇所在的医院是当地第一批试点每日即时结算的医疗机构，周璇认为日结对医院来说利大于弊，“准确来说，我们现在实行的实际上是‘日结月清’，每天只用记账，不需要平账，最终还是以月度清算为主，所以当天并没有增加太多工作量，而每天都有现金流到账是非常有用的。”
“医疗机构各方面都缺钱，需要现金流。”徐毓才指出说，“控费、调价、监管等政策都会对医疗机构的运营和资金流转造成影响，所以在医疗机构运营的过程中，哪怕有一杯水，它也能解渴。”
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